草原之友

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報名表格

課程編號: MCL12101A     □ MCL12102A     MCL12103A

 

費用:____________________________

入數紙或

支票號碼:_________________________

 

姓名(中):______________________

 

姓名(英):_______________________

 

性別:_________

 

 年齡:_____________

 

聯絡電話:_________________________

 

電郵:_____________________________

 

通訊地址:______________________________________________________________

 

緊急聯絡人及電話:______________________________________________________

O   未滿十八歲人士需獲家長或監護人簽署同意。

本人同意敝子弟參加「草原之友」舉辦之課程。

家長/監護人姓名:          簽署:                    日期:

 

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責任聲明 :   本人同意接受訓練課程, 並清楚活動帶有一定之危險性, 同時明白本人的健康狀況良好, 適宜參加是項培訓課程,如在訓練期間發生意外而導致任何傷亡, 本人願意承擔全部責任, 本人亦願意服從教練一切規則及安排。

參加者簽署:                         日期:

 

_______________________________     _________________________________

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