草原之友

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报名表格

课程编号∶ MCL12101A     □ MCL12102A     MCL12103A

 

费用∶____________________________

入数纸或

支票号码∶_________________________

 

姓名(中)∶______________________

 

姓名(英)∶_______________________

 

性别∶_________

 

 年龄∶_____________

 

联络电话∶_________________________

 

电邮∶_____________________________

 

通讯地址∶______________________________________________________________

 

紧急联络人及电话∶______________________________________________________

O   未满十八岁人士需获家长或监护人签署同意。

本人同意敝子弟参加「草原之友」举办之课程。

家长/监护人姓名:          签署:                    日期:

 

______________________     ______________________  ___________________

责任声明 :   本人同意接受训练课程, 并清楚活动带有一定之危险性, 同时明白本人的健康状况良好, 适宜参加是项培训课程,如在训练期间发生意外而导致任何伤亡, 本人愿意承担全部责任, 本人亦愿意服从教练一切规则及安排。

参加者签署:                         日期:

 

_______________________________     _________________________________

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